改めまして薬膳養生セルフチェックカウンセリングへお申込みいただきましてありがとうございます。
薬膳はその時の体調、元々持ち合わせる体質に合わせた養生の方法があります。
今のあなたに当てはまる項目にチェックをしてください。
・ 1つのチェックボックスに対して複数あるご質問にはいずれか当てはまったらチェックしてください。
・ プレゼントの薬膳茶の送付を希望するにチェックを頂かないとプレゼントの薬膳茶を送付することができません。ご希望の際は必ずチェックください。
・ 薬膳養生セルフカウンセリングに関する同意書に同意しますにチェックを頂けないとカウンセリングをお受けいただくことができません。
・個人情報の取り扱いについてに同意しますにチェックを頂けないとカウンセリングをお受けいただくことができません。

入力内容をご確認ください。

チェック項目（1）

該当する項目にチェックを入れてください。
イライラする、短気なった、待つのが苦手 短気・待つのが苦手 目の疲れ・乾燥・充血 爪が割れやすい、夜中に目が覚める（特に23時ー3時） 気持ちにムラがある・緊張しやすい・緊張するプレッシャーがよくある環境・自律神経が乱れやすい 末端が冷えやすい・下痢っぽい時と便秘になる時を繰り返す 動悸がする・息切れ 睡眠の質が悪い・夢をよく見る 顔色が悪い・肌艶がない・しみそばかすができやすい ロレツが回りにくいことがある 末端が冷えやすく末端が乾燥しやすい 不安心配の気持ちが出やすい 食欲不振・疲れやすい 食後に眠くなる 唇が荒れやすい 胃下垂・たるみが気になる 下痢をしやすい 食事制限をしても痩せにくい・少ししか食べていないのに太りやすい 鼻が弱い、鼻水がよく出る、鼻が痒くなる、鼻が詰まる 声が小さい・声が張れない 息切れ・呼吸が浅い 咳がよく出る 風邪をひきやすい 花粉症 足腰がだるく疲れやすい 耳鳴り・耳の聞こえが悪い 足のむくみがある・靴下の跡が残る 35歳を超えている・老眼である 頻尿・夜間尿・尿が出にくい 年齢の割に白髪が多い

チェック項目（2）

該当する項目にチェックを入れてください。
冷えやすい 暑がり・のぼせ・ほてり 妊活中 男性 女性

年齢 歳

●ご連絡先

カウンセリングシート・プレゼントの薬膳茶の発送先の詳細ご連絡先をお知らせください

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●同意書

株式会社FOOD and LIFE御中
薬膳養生セルフカウンセリング/薬膳養生パーソナルカウンセリングに関する同意書

私は、薬膳養生セルフカウンセリング/薬膳養生パーソナルカウンセリングを受けるにあたり、下記の内容を確認し、同意の上でアドバイスをお受けします。

・株式会社FOODandLIFE健美癒の薬膳養生セルフカウンセリング/薬膳養生パーソナルカウンセリングについて、医療行為、治療行為ではございません。

・薬膳養生セルフカウンセリング/薬膳養生パーソナルカウンセリングは、医師が行うものではなく、薬膳の専門家が行っております。本薬膳養生セルフカウンセリング/薬膳養生パーソナルカウンセリングにより提供される情報に従い行った行為の結果については、当社は一切の責任を負いかねます。あくまでもお客様ご自身の責任によりご利用いただくことについてあらかじめご承諾ください。

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